п.1. Возникновение и распространение новой коронавирусной инфекции
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных.
— до 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редкими летальными исходами. Эпидемия атипичной пневмонии, вызванная коронавирусом SARS-CoV. За период эпидемии в 37 странах зарегистрировано >8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев не зарегистрировано
— 2012 год появился коронавирус MERS-CoV, возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (MERS). Циркулирует по н.в. Зарегистрировано 2519 случаев заболеваний, из них более 866 со смертельным исходом.
— 2019 год появился коронавирус SARS-CoV-2, первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР). В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Установлена роль инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.
Пути передачи
• воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре)
• воздушно-пылевой
• контактный
Факторы передачи:
воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом.
Коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к линии Beta-CoV B семейства Coronaviridae; II группа патогенности (как SARS-CoV и MERS- CoV)
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно
Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют
Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.
п.2 Определение случая заболевания COVID-19.
Подозрительный: наличие клинических проявлений ОРВИ, бронхита, пневмонии в сочетании с эпид.анамнезом.
Вероятный: наличие клинических проявлений ОРДС, тяжелой пневмонии, в сочетании с эпид.анамнезом.
Подтвержденный: Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений.
Эпидемиологический анамнез
— посещение за 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов, главным образом, КНР, Италия, Южная Корея, Иран;
— тесные контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;
-тесные контакты за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.
п.3.1. Диагностика COVID-19
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.
Инструментальная диагностика:
• КТ легких (при отсутствии возможности – обзорная рентгенография органов грудной клетки);
• ЭКГ.
Подробная оценка жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.
Физикальное обследование:
• оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
• аускультация и перкуссия легких;
• пальпация лимфатических узлов;
• исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
• термометрия.
Лабораторная диагностика общая:
• общий анализ крови;
• биохимический
анализ крови;
• исследование уровня С-реактивного белка;
• пульсоксиметрия.
+ пациентам с ОДН:
• исследование газов
артериальной крови;
• коагулограмма.
специфическая • выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР
Госпитализация
есть подозрение на COVID-19 госпитализация в инфекционную больницу/отделение независимо от тяжести состояния больного.
нет подозрения на COVID-19 решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза.
Сокращения:
КТ – компьютерная томография, ЭКГ – электрокардиограмма, ОДН – острая дыхательная недостаточность
ПЦР – полимеразная цепная реакция
п.3.2.Клинические особенности COVID-19
Инкубационный период: от 2 до 14 суток
Формы COVID-19: легкая, средняя, тяжелая
Клинические симптомы: 90% повышение температуры тела; 80% кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты); 55% одышка*; 44%миалгии и утомляемость; >20% ощущение заложенности в грудной клетке.
- наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения
Клинические проявления: ОРВИ легкого течения; Пневмония, в т.ч. с ОДН; ОРДС; Сепсис; Септический шок
Выписка пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 разрешается при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня.
п.4.1–4.3. Лечение COVID-19
Этиотропное по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, выделяют препараты этиологической направленности (как правило,
использованных в комбинации):
• лопинавир+ритонавир;
• рибавирин;
• препараты интерферонов
Патогенетическое
• достаточное количество жидкости; при выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты
• инфузионная терапия под контролем состояния у пациентов в тяжелом состоянии (с осторожностью)
• для профилактики отека мозга, легких целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза
• мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты
• бронхолитическая ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома
Симптоматическое
• купирование лихорадки
• комплексная терапия
ринита / ринофарингита
• комплексная терапия бронхита
Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0ºС. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.
Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение
допустимо по решению врачебной комиссии, если возможная польза для пациента превысит риск.
п.4.4. Антибактериальная терапия COVID-19
В связи с высоким риском суперинфекции пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с пневмонией, может быть показано назначение антимикробных препаратов
Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании:
• тяжести состояния пациента,
• анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (предшествующий прием
антибиотиков, сопутствующие заболевания, и др.);
• результатов микробиологической диагностики
У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из антибиотиков:
• защищенных аминопенициллинов;
• цефтаролина фосамила;
• «респираторных» фторхинолонов;
Бета-лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с макролидами для внутривенного введения
При отсутствии положительной динамики в течение заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции
(при выявлении стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью:
• линезолид;
• ванкомицин
п.4.7. Принципы терапии неотложных состояний COVID-19
Инфузионная терапия
Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала не рекомендуются к применению.
Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе
НИВЛ
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой
допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток
ИВЛ
Проводится при неэффективности НИВЛ—- гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания
ЭКМО
Основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток.
Септический шок
Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия
1 литра раствора в течение 30 мин. или ранее)
Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев)
Нарастающая и выраженная одышка;
❑ Цианоз;
❑ Частота дыхания > 30 в минуту;
❑ Сатурация SpO2 < 90%;
❑ Артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;
❑ Шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
❑ Дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
❑ Острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня
креатинина в два раза от нормального значения);
❑ Печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
❑ Коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).
НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
п.4.6. Специфика лечения COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц
Этиотропное
В настоящее время не разработано. В качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям.
Назначение препаратов
лопинавир+ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода.
Патогенетическое
• Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол;
• В I и II триместрах может быть назначен ибупрофен и или целекоксиб (но в III триместре они противопоказаны).
Симптоматическое
• Возможно применение муколитических средств и бронходилататоров
• Необходима адекватная респираторная поддержка
Акушерская тактика
При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной
недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Рибавирин и рекомбинантный интерферон бета-1b противопоказаны к применению во время беременности
п.4.5. Специфика лечения COVID-19 у детей
Этиотропное
В настоящее время не разработано. Назначение противовирусных препаратов может основываться на данных об их эффективности при лечении ОРВИ, вызванных коронавирусами. Назначение других противовирусных
средств в каждом случае должно быть обоснованно коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром.
Патогенетическое
• В начальном (лихорадочном) периоде болезни проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии;
• Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато
опасностью развития отека легких и мозга, ОРДС;
• Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической
потребности;
• Коррекция электролитных нарушений препаратами калия, глюконат кальция 10%
Симптоматическое
• Противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты при развитии трахеита, бронхита, пневмонии;
• Антиконгестанты при развитии ринита;
• Жаропонижающие препаратов, в т.ч. НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия),
спазмолитики при фебрильном повышении температуры.
п.5.1–5.3 Профилактика коронавирусной инфекции
Меры неспецифической профилактики, направленные на:
Источник инфекции
• Изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
• Назначение этиотропной терапии
Mеханизм передачи
• Соблюдение правил личной гигиены
• Использование одноразовых медицинских масок,
— использование СИЗ для медработников;
• Проведение дезинфекционных мероприятий;
• Утилизация мед. отходов класса В;
• Транспортировка больных специальным транспортом
Контингент
• Элиминационная терапия («промывка» носа р-ром NaCl)
• Местное использование лекарств, обладающих барьерными функциями;
• Своевременное обращение в медицинские организации при появлении симптомов.
Специфическая профилактика
В настоящее время средстваспецифической профилактики COVID-19 не разработаны
Медикаментозная профилактика
• для взрослых интраназальное введение рекомбинантногоинтерферона альфа
• для беременных толькоинтраназальное введение рекомбинантногоинтерферона альфа 2b
Профилактика распространенияCOVID-19 в медицинских организациях
Транспортировка пациента
• Пациентов с подозрением или подтверждённым COVID-19 необходимо госпитализировать в инфекционный
стационар, доставка осуществляется специализированным транспортом
• Персонал и водитель, контактирующие с больными COVID-19 (при подозрении на инфекцию) должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты:
✓ шапочки,
✓ противочумные (хирургические) халаты,
✓ респираторы (класса FFP2 и выше),
✓ защитные очки или экраны
Транспорт и предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются на территории мед. организации на специально оборудованной площадке со стоком и ямой
Дезинфицирование
• Профилактическая дезинфекция начинается немедленно при возникновении угрозы заболевания и прекращаются через 5 дней после ликвидации угрозы заноса возбудителя, включает в себя:
✓ меры гигиены,
✓ частое мытье рук с мылом или протирку
их кожными антисептиками,
✓ регулярное проветривание помещений,
✓ проведение влажной уборки.
В кладовой одежда больного хранится в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки. Медицинские отходы, в т.ч. биологические выделения пациентов, утилизируются в соответствии с санитарноэпидемиологическими требованиями, применяемыми к отходам класса В
Профилактика COVID-19 у медицинских работников
Следует проводить ежедневные осмотры медицинских работников с проведением термометрии 2 раза в день на протяжении всего периода ухода за пациентами с COVID-19 и в течение 14 дней после последнего контакта с больным
• Медицинский персонал, контактирующий с пациентами с COVID-19 и при подозрении на данное заболевание,
должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты
✓ шапочки,
✓ противочумные (хирургические) халаты,
✓ респираторы (класса FFP2 и выше),
✓ защитные очки или экраны
Для медицинских работников, занятых в сборе и удалении медицинских отходов класса В, необходима защита органов дыхания с помощью респиратора. Не прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в том числе в перчатках
• При попадании биологического материала, содержащего возбудитель SARS-CoV-19 на слизистые оболочки или кожные покровы:
✓ руки обрабатывают спиртсодержащим кожным антисептиком или спиртом, если лицо не было защищено, то его протирают тампоном, смоченным 70%-м этиловым спиртом;
✓ слизистые оболочки рта и горла ополаскивают 70%-м этиловым спиртом, в глаза и нос закапывают 2%-й раствор борной кислоты
Гигиеническую обработку рук с использованием спиртосодержащих кожных антисептиков следует проводить после каждого контакта с кожными покровами больного (потенциального больного), его слизистыми оболочками, выделениями, повязками и предметами ухода, а также объектами, находящимися в непосредственной близости от больного.
Профилактика. Проведение дезинфекции
Проводят текущую заключительную дезинфекцию. Для проведения дезинфекции используют дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в отношении вирусных инфекций (например, на основе хлорактивных и кислородактивных соединений)
• Дезинфекции подлежат:
✓ все поверхности в помещениях,
✓ предметы обстановки,
✓ дверные ручки,
✓ подоконники,
✓ спинки кровати,
✓ прикроватные тумбочки,
✓ посуда больного и посуда, в которой пища поступила в отделение, остатки пищи,
✓ игрушки,
✓ воздух,
✓ выделения больного,
✓ транспорт
и другие объекты
Правила обработки
• Столовую посуду, белье больного и предметы ухода обрабатывают способом погружения в растворы дезинфицирующих средств.
• Постельные принадлежности после выписки, смерти или перемещения пациента сдаются в дезинфекционную камеру.
• Обработка воздуха:
— в присутствии людей с использованием оборудования на основе ультрафиолетового излучения, различных видов фильтров
— в отсутствии людей с использованием открытых ультрафиолетовых облучателей, аэрозолей, дезинфицирующих средств.
• При обработке поверхностей в помещениях применяют способ орошения.
п.5.4.Патологоанатомическое вскрытие
Все тела умерших от COVID-19 подлежат обязательном патологоанатомическому вскрытию. Тело умершего пациента транспортируется из отделения, где произошла смерть, непосредственно в патологоанатомическое отделение данной медицинской организации.
Патологоанатомическая картина
Оснащение ПАО: Методическая папка с оперативным планом противоэпидемических мероприятий в случае
выявления больного COVID-19
• Схема оповещения
• Памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического исследования
• Функциональные обязанности на всех сотрудников отделения
• Защитная одежда (противочумный костюм II типа)
• Укладка для забора материала; стерильный секционный набор;
• Запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления
Патологоанатомическая картина при ТОРС, вызванного в том числе COVID-19, зависит от стадии болезни:
• в ранней стадии преобладают признаки диффузного альвеолярного повреждения, острого бронхиолита, отёка и геморрагий интерстициальной ткани
• в поздней стадии развивается фиброзирующий альвеолит с организацией экссудата в просветах альвеол и бронхиол
Вскрытие производится в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный
государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Доставка аутопсийного материала для лабораторного исследования в региональное представительство ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» осуществляется в кратчайшие сроки
п.6. Маршрутизация пациентов с подозрением на COVID-19
Медицинская помощь пациентам с COVID-19 оказывается в соответствии с Порядками1
Госпитализация пациента, подозрительного на заболевание, вызванное SARS-CoV-2, осуществляется
в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения, соответствующие Требованиям2
В целях обеспечения готовности к проведению противоэпидемических мероприятий в случае завоза
и распространения COVID-19 медицинским организациям необходимо:
• иметь оперативный план первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание,
• руководствоваться действующими нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке, в том числе региональным Планом санитарнопротивоэпидемических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой
коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.
Пример организации сортировки пациентов в многопрофильной больнице
- Случай обращения за мед. помощью
- Скрининг на входе термометрия
- Повышенная температура
- Сортировочный изолятор кратковременного пребывания ИЗОЛЯТОР
Пациенты, подпадающие под:
• подозрительные случаи COVID-19
• подтвержденные случаи COVID-19, протекающие в легкой форме
Изоляция, в т.ч. когортная изоляция, в палатах с нормальным давлением Дифф. диагностика - • КТ или рентген
• Общий анализ крови
• Биохимические анализы
• Экспресс-тесты - Пациенты с инфекционными заболеваниями, без подозрения на COVID-19
• Пациенты с подозрительными или подтвержденными случаями COVID-19, протекающие в
средней и тяжелой формах (реанимация) - Инфекционная больница. Пациенты в тяжелом и крайне тяжелом состоянии Изоляция в боксы с отрицательным давлением
- Зона с ограниченным доступом ИЗОЛЯТОР Пациенты, подпадающие под:
• подозрительные случаи COVID-19
• подтвержденные случаи COVID-19, протекающие в легкой форме. Изоляция, в т.ч. когортная изоляция, в палатах с нормальным давлением.
п.3.3. Специфическая лабораторная диагностика* нового коронавируса SARS-CoV-2
Приложение 1
✓ Для лабораторной диагностики применяется метод ПЦР
✓ Выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР пациентам с подозрением на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, а также контактным лицам проводится сразу после первичного осмотра
✓ Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки
✓ Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными
✓ Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет мед.работник, обученный правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность
микроорганизмами II группы патогенности
✓ Пробы от пациентов должны быть транспортированы с соблюдением требований санитарных правил**.
Транспортировка возможна на льду.
✓ На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно
уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется
✓ Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую
организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ с учетом удобства
транспортной схемы
✓ Информация о выявлении случая COVID-19 или подозрении на данную инфекцию немедленно направляется в территориальный орган Роспотребнадзора и Министерство здравоохранения РФ.
✓ Медицинские организации, выявившие случай заболевания (в т.ч. подозрительный), вносят информацию
о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru)
*«Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции
(COVID-19)» размещены на сайте Минздрава России rosminzdrav.r